懇親会参加登録

▼交流・親睦会参加申し込みフォーム

※ご記入された個人情報は行事の連絡以外に使用することはありません。尚、申込みフォームは担当幹事（ＮＰＯ法人 東京乾癬の会P-PAT）担当者に送信され親睦会の準備の為に集計致し守秘義務を厳守いたします。
赤文字は必須項目
 
交
流
・
親
睦
会		 氏名

←複数人の場合は代表者名

〒

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連絡先電話

電子メール

参加人数

←本人を含めて
所属患者会

←患者会を選択(患者会に属していなくても参加可)
連絡事項

　
参加申込フォームにて送信できなかった場合や返信メールが届かなかった場合（自動返信メールはサーバの設定で届かない場合がございます）、下記枠内をコピーして必要事項をご記入の上、ＮＰＯ法人 東京乾癬の会P-PAT宛に電子メールにてお送り下さい。
電子メール送信先：info[a]p-pat.org([a]を@に変えて送信)

代表者名 :
〒 :
住所 :
電話 :
電子メール:
参加人数 :
患者会 :
※患者会に属していなくても参加できます
連絡事項 :


日本乾癬患者連合会
担当幹事：ＮＰＯ法人 東京乾癬の会P-PAT

※ 注意
学習懇談会及び交流会は営利・非営利にかかわらず科学的根拠の乏しい療法等の宣伝、勧誘を目的とした参加および患者会の趣旨に反しての迷惑行為は堅く禁じます。またそのような行為を排除いたします