下記項目を選択コピーしてメールソフトにペーストし、必要項目に記入後送信下さい
★名前(必須):
★ふりがな:
性別:男・女
年齢:
入会される方は:患者本人・家族です
★自宅住所(必須):
★〒(必須):
自宅電話:
メーリングリスト:参加する・しない
参加メールアドレス:
★会の趣旨(必須):私は本会の趣旨(会費を含めて)に賛同し入会します
申し込み日:平成 年 月 日
送り先:入会受付
会のよりよい運営のため年会費を徴収しております。後日振込用紙をお送りいたしますのでご協力願います