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 性別:男・女
 年齢

 入会される方は:患者本人・家族です
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 自宅電話:
 メーリングリスト:参加する・しない
 参加メールアドレス:

会の趣旨(必須):私は本会の趣旨(会費を含めて)に賛同し入会します
 申し込み日:平成 年 月 日


送り先:入会受付

会のよりよい運営のため年会費を徴収しております。後日振込用紙をお送りいたしますのでご協力願います